J Wound Ostomy Continence Nurs. 2013 Nov-Dec;40(6):585-9
Transcutaneous oxygen pressure measurement in diabetic foot ulcers: mean values and cut-point for wound healing
Yang C, Weng H, Chen L, Yang H, Luo G, Mai L, Jin G, Yan L.
■ Abstract
Purpose : 당뇨발을 가진 환자에서 경피 산소 분압의 가치와 cut point를 조사하기 위한 것이다.
Design : 전향적 연구, 서술적 연구
Subjects and Setting : 61명의 당뇨발환자를 대상으로 했으며, Sun Yat-sen Memorial 대학교 병원에서 시행되었다.
Methods : 경피산소분압을 발등에서 쟀고 환자는 3가지 그룹으로 분류했는데, (1) 궤양이 정상 피부처럼 완전히 치유된 그룹, (2)궤양이 개선된 그룹, (3) 궤양이 치유 안 된 그룹으로 나누었다. 경피산소 분압은 당뇨발의 진단 및 치유를 예견하기 위한 cut point가 계산하였다.
Results : 31명은 완전히 치유 되었고 8명이 개선을 경험하였다. 또한 17명이 치유 되지 않았다. 경피 산소 분압의 평균 값은 궤양이 치유된 환자 그룹(32±10 mmHg)이 개선된 환자(30±7mmHg)와 치유가 실패(15±12mmHg)된 그룹 보다 현저히 높았다. 경피 산소 분압이 10이하인 모든 환자는 치유가 안되거나 악화를 경험하였다. 반대로 경피 산소 분압이 40이상인 모든 환자는 상처 치유가 되었다. 앙와위에서 당뇨발 치유를 위한 경피 산소 분압 cut point의 임계값은 25mmHg으로 나타났다.
Conclusion : 경피 산소 분압이 40이상인 당뇨발은 상처가 되지만 10이하인 경우 상처 치유가 실패되었다 우리는 경피 산소 분압이 25mmHg가 당뇨발 치유의 cut point임을 알 수 있었다.
■ Introduction
당뇨병은 당뇨발을 포함한 여러가지 합병증을 동반한다. 당뇨발은 의미 있는 사망률과 의료비와 관련있다. 당뇨발의 병리는 복잡하다. 이는 하지의 허혈을 포함한 여러 요인의 상호작용으로 이뤄진다. 게다가 하지의 허혈은 상처 치유 과정의 손상을 보여준다. 가장 의미 있는 폐색 지점은 족배동맥, 전경골 동맥, 후경골 동맥이다. 이러한 큰 혈관뿐만 아니라 궤양 주변의 미소순환도 상처 치유에 영향을 주고 있는 것으로 나타나 있다.
ABI, toe pressure, digital subtraction angiography, color Doppler flow imaging등의 하지의 허혈과 대순환의 부전을 측정하는 여러가지 방법들이 있다. 하지만 이러한 방법은 당뇨발의 미소순환을 측정하는데에있어 제한이 있다. 경피산소 분압은 비침습적인 방법으로 국소적인 부분의 미소순환을 측정하여 상처 치유의 결과를 측정할 수 있다. 이는 또한 환자마다 절단의 위치를 파악하고, 치료 진행 과정과 효과적인 치료 여부를 모니터링 하는 데에 유용하다 그러나 경피산소 분압의 평균 값의 가치와 cut-point의 정확한 규명에 대한 연구는 이뤄진 바 없다. 그래서 당뇨발을 가진 환자에서 경피 산소 분압의 가치와 cut point를 조사하기 위한 것이다.
■ Methods
2형 당뇨 환자가 1개 이상의 궤양을 가지고 있는 경우를 대상자로 삼았다.
골수염을 가지고 있거나 심각한 하지 부종이 있는 경우, 또는 charcot foot이거나 다른 국소적인 경피 산소 분압에 영향을 주는 상태의 경우를 포함하지 않았다. 또한 심한 심부전 같은 전신 상태가 경피산소 분압의 영향을 주는 상태 또한 제외기준이다.
병력, 신체검진, BMI측정을 위한 키와 몸무게, 허리 엉덩이 둘레 지수, 혈압을 포함하여 사정하였다. 혈액검사, 소변 검사 등의 생화학검사, 당뇨병성 신경병증을 판단하기 위한 신경전달 속도 측정과 당뇨병성 망막병증을 보기 위해 안저 검사를 실시 하였다. 또한 모든 환자는 족배동맥, 전경골 동맥, 후경골 동맥에서 color Doppler flow imaging 을 시행하였다.
경피 산소 분압 측정은 앙와위 자세에서 조용하고 21도에서 23도의 방 온도에서 이뤄졌으며, 발등의 중족골 사이에서 뼈와 큰 혈관, 또는 털을 피한 부분에서 측정하였다. 만약 환자가 현재 궤양이 있으면 상처 경계선 위쪽에 정상 피부 위에서 측정을 했다. 10 15분 정도 기다렸다가 값을 측정하였으며 그 값은 지속적으로 종이에 기록되었다.
감염 여부는 항생제 사용으로, 골수염은 radiographic imaging을 통해서 판단하였다. 그리고 골수염이 있는 경우는 위에서 언급한 바와 같이 대상자에서 제외하였다. 또한 궤양이 괴사 조직이 있는지 사정하고, 필요시 수술적 변연 절제술을 완료한다. 국소적 치료와 소독은 환자의 궤양에 따라 적절히 실시하고, HbA1C로 보여지는 대사성 요인과 흡연은 금지된다.
신발과 발 상태는 매일 점검하며, 특별한 신발을 착용하지 않는다.
환자는 3그룹으로 나눠지며, 정상 피부로 치유가 완료된 경우(Goup1), 치료기간 동안 개선된 궤양의 경우(Group2), 궤양이 치유되지 않거나 오히려 악화된 경우(Group3)이다. 당뇨발의 개선은 궤양이 치료 받는 동안 적어도 50%이상의 면적이 감소된 것으로 정의한다.
■ Results
61명의 제 2형 당뇨 환자들이 참여하였으며, 31명이 당뇨 궤양의 치유를 경험하였고 이들은 group 1으로 분류 되었으며, group 2로 개선된 상처를 경험한 환자들은 8명, group 3로 분류된 궤양이 치유 되지 않고 악화된 환자가 17명 있었다. 3 그룹 간의 인구 통계학적, 적절한 임상적 특징은 통계적으로 차이가 없음을 보여주었다. 그러나 Wagner grade와 동맥 협착의 심각성은 유의한 차이를 보였다.
경피산소분압의 평균 값은 궤양이 치유된 환자 그룹(32±10 mmHg)이 개선된 환자(30±7mmHg)와 치유가 실패(15±12mmHg)된 그룹 보다 현저히 높았다. 경피산소 분압이 10이하인 모든 환자는 치유가 안되거나 악화를 경험하였다. 반대로 경피산소 분압이 40이상인 모든 환자는 상처 치유가 되었다.
이 결과를 바탕으로 우리는 당뇨발 치유를 위한 앙와위에서 경피 산소 분압 cut point를 ROC를 이용하여 계산 하였다. 이 분석은 당뇨발을 예측하기 위한 임계값은 25mmHg으로 나타났다. ROC아래 면적은 0.838 (95% 신뢰구간 = 0.700-0.976). 이 cutting point를 이용하여 민감도, 특이도, 양성 예측치 그리고 음성 예측치는 각각 88.6%, 82.4%, 90.7%, 그리고 72.2%였다.
■ Discussion
당뇨발의 병리는 복잡하다. 하지의 허혈을 포함한 여러 가지 요인들이 있다. 하지의 허혈은 또한 상처 치유를 지연시킨다. 우리는 경피 산소 분압 값이 40이상인 경우 모든 환자들이 치유과정을 겪으며, 반면 10이하인 환자들은 모두 악화되거나 상처 치유가 되지 않은 것을 볼 수 있었다. Kalani와 동료들의 연구에서는 민감도와 특이도가 각각 85%와 92%였고, cutoff level은 25mmHg일 때, 당뇨발 치유를 예측할 수 있다고 했다. Bacharach는 40이상이 치유에 영향을 주며, 20미만이 상처 치유 지연에 영향을 주었다고 연구하였다. 본 연구와 비슷한 결과를 볼 수 있었다.
■ Conclusion
중국은 개발도상국으로, 우리는 digital subtraction angiography 사용을 기본 사정으로 하기엔 경제적인 부담이 있다. 경피 산소 분압은 비침습적 검사와 비교적 저렴한 검사로 상처 치유를 위한 국소적 미소순환 사정에 제공될 수 있다. Faglia와 동료들의 연구에서 당뇨발 환자들은 경피 산소 분압이 34보다 적을 때 혈관 재생이 필요하다고 하였다. 혈관 재생 시술을 결정할 때, 경피 산소 분압의 cut point를 확인하고 알아내는 추가적인 연구가 필요하다.
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