당뇨병성 족부 궤양 환자에서의 동맥재개통술
경북대학교 의학전문대학원 외과학교실 허 승
서 론
현재 국내에서도 서구와 마찬가지로 당뇨병 환자의 유병률이 꾸준히 증가하고 있다. 2형 당뇨병의 경우 30년 전과 비교하면 5배 정도의 증가를 보이며, 2010년에는 3,500,000명의 환자가 2형 당뇨병을 앓고 있는 것으로 보고되고 있다(1,2). 당뇨병의 의한 당뇨족의 발생, 족부 감염증, 족부 궤양 등의 예방과 치료에 대한 지침서들이 국내외에서 개발되어 널리 사용되고 있으나(3-6), 당뇨병에 병발된 급박하지허혈증은 여전히 하지절단 및 사망의 주요한 위험인자로 여겨지고 있다(7). 당뇨병에 병발된 말초동맥폐색증은 당뇨병이 없는 경우와 사뭇 다른 임상 양상을 보이고 있으며, 특히 족부 궤양이 발생한 경우에는 보다 복잡하고 즉각적인 치료를 요하는 경우가 많다. 아직까지 이러한 급박하지허혈증 상태에서 동맥재개통술의 표준치료법은 동맥우회술이다. 그러나 근래 급속히 발달하고 있는 혈관내치료법은 동맥우회술이 불가능한 환자나 해부학적으로 치료가 용이한 환자들은 대상으로 그 적응증을 확대하고 있다. 여기서는 당뇨병 환자에서 시행되는 동맥재개통술에 대하여 개략적으로 살펴보고자 한다.
본 론
기본 원칙 및 환자 선택
당뇨병성 족부 궤양을 주소로 내원하는 환자들에게 가장 먼저 시행해야 할 처치는 국소 감염을 외과적 및 내과적으로 조절하는 것이다. 필요하면 배액술, 변연절제술, 절단술 등을 조기에 시행하여야 한다. 이러한 환자들에서 하지의 동맥혈류 상태를 파악하는 것은 이후의 치료 방침을 결정하는데 필수적이다. 흔히 사용되는 발목동맥압지수(ankle-brachial pressure index, ABI)는 당뇨병이 오래된 환자의 경우에는 동맥의 석회화로 인하여 비정상적으로 높게 측정될 수 있으므로 반드시 혈류파형을 함께 고려하여야 하며, 이때 족지부의 혈류 상태를 함께 검사하는 것이 도움이 된다. 이런 환자들에서 족지동맥압지수(toe-brachial pressure index, TBI)는 ABI보다 더 정확히 하지의 혈류 상태를 나타낼 수 있으나(8), 궤양이 이환된 부위가 족지 전반에 걸쳐 있는 경우에는 검사가 불가능하며 현실적으로 국내에서는 아직 보편화되어 있지 못한 것 같다. 일단 하지동맥폐색증이 의심되면 동맥재개통술을 계획하기 위한 영상학적 검사가 반드시 필요하며, 환자의 신장기능에 아무런 문제가 없다면 근래에는 CT-혈관조영술이 보편적으로 이용되고 있다. 투석을 시행하고 있지 않는 경계성 만성신부전증 환자들에서는 조영제가 필요한 CT-혈관조영술의 사용에 주의하여야 한다. 이런 환자들에서는 조영제의 사용을 최소화할 수 있는 고전적인 혈관조영술을 사용할 수도 있지만 근래 광범위하게 사용되고 있는 듀플렉스초음파를 이용하면 개략적인 치료전략을 수립하는데 도움이 된다.
당뇨병성 족부 궤양 환자의 치료 목적은 통증 완화와 상처 치유를 통하여 기능적인 하지를 유지하고 보행이 가능하게 하는 것이다. 이를 위해서는 이러한 환지들에게 동맥재개통술을 시행하기 전에 환자의 활동 능력이나 여명을 추정하는 것이 치료의 형태를 결정하는데 매우 중요하다. 급박하지허혈증 환자가 1년 내 사망할 확률은 15%-20%, 하지절단률은 40% 정도로 보고되고 있으며(9), 당뇨병을 가진 환자들에서는 사망률과 하지절단률이 이보다 더 높은 것으로 알려져 있다(10). 따라서 수술 후 30일 사망률이 동맥우회술(2%-6%)과 혈관내치료(2%-8%) 모두 비슷한 것으로 보고되고(11-17) 있는 것을 감안하더라도 환자의 심장 상태나 폐기능 정도, 활동 능력 및 각 센터가 보유하고 있는 치료 성적 등을 감안하여 환자에 맞는 맞춤형 치료를 시행하여야 한다. 환자 개개인의 수술 위험도는 PREVENT III(17,18), Finnvasc(19,20), BASIL(21) 등의 연구에서 사용된 항목들을 참고로 하여 각 센터의 성적을 비교 분석하면 어느 정도 추정할 수는 있겠으나, 환자의 상태 및 절단을 극히 싫어하는 국내 문화 등을 고려하면 이러한 객관적 지표가 실제적으로 적용되기에는 한계점이 있을 수 있다. 저자의 경험에 따르면 투석에 의존하고 있는 당뇨병성 만성신부전증 환자에서 족부 궤양의 범위가 넓고, 활동성 감염인 경우에는 하지구제률이 낮아서 이러한 환자들에서는 하지절단술을 시행할 것을 권고한다.
혈관내치료
급속히 발전하고 있는 기술력을 바탕으로 카테터를 비롯한 여러 새로운 기구들의 개발, 그리고 이를 이용한 술기의 발전 등으로 근래는 가히 혈관내치료의 시대라고 할 수 있다. 혈관내치료의 가장 큰 장점은 치료 방법의 간편함, 짧은 회복기간 및 입원일수, 비교적 적은 것으로 알려져 있는 수술 후 합병증 발생 등이다. 그러나 이른 시기에 발생하는 재협착으로 인한 증상의 재발, 충분한 혈류를 공급하지 못함에 따른 상처의 치유 지연 및 재발, 재시술에 따르는 사회경제적 부담 및 합병증의 증가 등은 혈관내치료가 안고 있는 가장 큰 결점이기도 하다. 근래 비교적 우수한 센터들에서 보고되거나 메타분석을 통해 알려진 혈관내치료의 성적은 80%를 상회하는 단기 및 중기 하지구제률을 보고하고 있다(11,12,14,22,23). 비교적 초기의 하지구제률 성적은 만족스럽지만 아직 장기적인 성적은 동맥우회술에 비하여 많이 떨어지는 것도 사실이다. 특히 TASC D 병변, 조직 손실이 있는 경우, 그리고 당뇨병 환자 등에서는 혈관내치료의 성적이 더욱 나쁜 것으로 보고되고 있다(12,22). 저자의 경우에도 당뇨병성 만성신부전증 환자들에서 하지구제를 위하여 시행한 혈관성형술은 조기에 재협착되어 증상 및 궤양이 재발하는 것을 경험하였으며, 이러한 환자들에서는 가능하면 동맥우회술을 시행하는 것이 장기적인 혈류개선 효과를 확보하는데 우수한 것으로 생각되었다. 그러나 현재 혈관내치료의 주관적 우수성이 너무 광범위하게 환자들에게 홍보되어 있어서 치료방침과 다르게 혈관내치료를 선택하는 경우도 허다하다. 현재 혈관내치료의 장기개존률을 확보하기 위한 노력으로 약물을 코팅한 풍선(drug-coated balloon, DCB)을 이용하거나 약물을 방출하는 스텐트(drug-eluting stent, DES)를 이용한 혈관내치료가 시행되고 있으나 아직 그 성적에 대해서는 보다 많은 연구가 필요할 것으로 보인다.
동맥우회술
자가혈관 이식편을 이용한 동맥우회술은 여전히 급박하지허혈증이 있는 환자들에게 시행될 수 있는 가장 좋은 치료법이다. 그러나 근래 광범위하게 시행되고 있는 혈관내치료에 비하여 높은 수술 후 합병증 발생률이 동맥우회술의 가장 큰 단점이다. 경골동맥이나 족부동맥과 같은 작은 동맥에 대하여 시행하는 동맥우회술이라도 5년 장기개존률은 50%-70%, 하지구제률은 80%를 상회하여 혈관내치료에 비하여 보다 우수한 장기 성적을 보고하고 있다(9). 이러한 결과는 양질의 대복재정맥을 이식편으로 사용하는 경우 더욱 향상되며, 원위부 문합부의 위치나 당뇨병의 유무에도 영향을 받지 않는 것으로 보고되고 있다(17,24,25). 또한 동맥우회술은 혈관내치료보다 충분한 혈류를 궤양 부위에 공급할 수 있어서 상처 치유 기간을 단축시키는 것으로 보고되고 있다(26). 다만 장딴지 하부의 원위부 동맥이나 족부동맥에 동맥우회술을 시행하기 위해서는 충분한 경험과 숙련된 술기가 필요하며, 양질의 대복재정맥 이식편의 확보가 필수적이다(27,28). 여러 가지 문제점은 있지만 그래도 현재까지 동맥우회술과 혈관내치료 성적을 비교 분석한 유일한 대규모 연구인 BASIL 연구(21)에서는 우수한 자가정맥 이식편이 확보된 상황에서는 동맥우회술을 우선적으로 시행할 것을 권고하고 있다. 자가정맥 이식편이 없는 경우에 사용되는 인조혈관 이식편을 사용한 경우에는 그 성적이 현저히 감소된다. 이러한 인조혈관 이식편의 단점을 보완하기 위한 여러 가지 술기들이 사용되고 있고, 헤파린을 부착한 인조혈관 이식편이 개발되기도 했으나, 아직까지는 보다 많은 연구가 필요할 것으로 보인다.
결 론
당뇨병성 족부 궤양을 가진 하지허혈증 환자들에서 가장 좋은 장기 성적을 보이는 것은 자가혈관 이식편을 이용한 동맥우회술이다. 그러나 환자의 상태에 따라 동맥우회술은 혈관내치료에 비하여 높은 수술 후 합병증을 보이고 있으며, 이로 인해 근래에는 혈관내치료가 광범위하게 사용되고 있다. 혈관내치료는 치료의 간편성과 빠른 회복 기간 등의 장점이 있으나, 재협착의 빈도가 높다는 것이 치명적인 단점이다. 따라서 환자의 여명 및 동반질환 상태, 자가정맥 이식편의 유무, 동맥폐색 부위의 해부학적 위치 등을 고려하여 환자 개개인에 맞는 맞춤형 치료를 시행하여야 당뇨병성 족부 궤양을 가진 하지허혈증 환자들에게 가장 높은 삶의 질을 제공할 수 있을 것이다.
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