제14회 Malvern 당뇨발 학회 정리: Update on Diabetic foot, 2012

 

 

 

2년마다 한번씩 열리는 Malvern 당뇨발 학회가 그 동안의 새로운 연구 결과에 대한 발표 및 특별 강연과 interactive workshop을 중심으로 2012년 5월 9일에서 11일까지 개최되어, 학회 기간 동안 발표된 주요 내용들을 정리해 보았다.

 

 

1. Epidemiology/Health economics

 

Gerry Rayman: 역학과 의료의 경제학에 대해 소개하면서, 영국 전역의 major amputation rate가일정치 않으며, primary care trusts(PCTs)에 따라 10배까지 차이를 보이므로 primary care가 중요함을 강조하였다.

Marion Kerr (보건경제학자): Amputation의 인적, 재정적 비용에 대해 논의하면서, 영국의 당뇨 환자들 (61,000명)은 살아가면서 한번은 당뇨발을 앓게 되며, 이들의 하지 절단 위험성은 비당뇨 환자에 비해 23배나 높아, 현재 당뇨발의 사망률이 유방암, 전립선암, 대장암, 폐암과 같은 주요 암의 사망률과 비슷한 수준에 이르렀다고 강조하였다.

William Jeffcoate: 당뇨발이 당뇨의 암이라고 강조하면서, Nottingham의 2003년 자료에 의하면 당뇨발 환자의 사망률이 1년에 16.7%, 5년에 50%였으며, 이것은 대장암과 환자의 사망률과 비슷한 결과로 만약 이런 일이 암이나 심장질환에서 일어난다면 용납될 수 없으며, 당뇨발이 이제 다른 암보다 더 중요한 문제라고 하였다.

 

 

 

Boulton: 통증, 불감증 혹은 두 가지를 동시에 가지는 diabetic somatic sensory neuropathy에 대해 소개하면서, 이것은 가장 긴 신경을 침범하는 length-dependent neuropathy로, 높이(height)가 중요한 위험인자라고 하였다. Neuropathy는 Type II 당뇨병이 Type I 당뇨병에 비해 두 배 더 많았고, 전기생리검사(Electrophysiology)만으로는 neuropathy의 원인에 대해 알 수 없으며, 임상적 검사가 함께 시행되어야 정확한 진단을 할 수 있다고 설명 하였다.

D. Ziegler: painful diabetic neuropathy의 진단에 있어, large and small fiver function에 대한 bedside test의 중요성을 강조하면서 현재까지 Nerve fiber density의 감소를 발견하기 위한 가장 중요한 검사는 생검이지만 새로운 검사법으로 corneal confocal microscopy가 개발되었다고 설명함. 더불어 Neuropathy 치료법들에 대해 전체적으로 설명하면서, 성공적인 치료를 위해 최초 치료를 가능한 빨리 실시하고, 통증을 경감시켜 삶의 질을 높이고, 수면의 질을 높이는 것을 추천하였다.

 

 

Scotland: community service와 병원의 전문 팀을 연결시키는 것에 초점을 둔 www.diabetesframe.org라는 online training service를 통해 환자, 의사 교육을 시행하여, 2007년에서 2012년까지 당뇨환자의 screening rate를 25 - 86%까지 올렸다고 보고하였다.

G. Rayman: 매일 Touch test와 heel check를 반복적으로 시행하여 입원 후 3년 이상 기간 동안 당뇨발이 생길 확률을 63% 감소시켰다고 하였으며, 당뇨발 환자의 문제점과 위험인자에 대하여 일차 진료의를 교육하기 위해 교육용 DVD를 개발하였다.

 

 

 

N. Reeves: 당뇨발에서 전체 하지의 biomechanics에 대해 발표하면서, 말초신경병증을 가진 당뇨환자들은 느린 속도와 함께 더 신중한 방법의 걸음걸이를 보이고, 일반인에 비해 더 많이 넘어지는 양상을 보인다고 발표하면서 그 원인으로 말초신경병증을 가진 당뇨환자들이 말초신경병이 없는 당뇨환자와 다른 근육군을 사용함으로써 보행 시 요구되는 힘에 느리게 도달하게 되고, 이로 인해 예측하치 못한 상황에 반응하는 것이 어려워 더 잘 넘어진다고 하였다. T. Richards: 말초혈관질환의 진단과 치료에 대해 논의하면서, 혈관조영술과 비슷한 결과를 나타내는 MRI scan을 이용해 당뇨발 진단을 발전시킬 수 있었다고 하였다. 흔히 Color Duplex를 말초혈관질환의 진단에 사용하지만, calcified artery의 진단 및 맥박이 만져지지 않을 경우 hand-held Doppler 에만 의지하지 말고, 다른 검사 방법을 찾을 것을 추천하였다. 또한 Cellulitis, deep tissue infection, abscess, whole toe necrosis, sepsis를 가진 환자는 조기에 적절한 치료가 가능한 의료 기관으로 이송하는 것이 중요하며, 재활기회가 있고, 환자의 Quality of life(QOL)가 나아진다면 amputation은 치료실패가 아니라고 강조하였다.

J. Reekers: 방사선과의 중재적 혈관시술의 중요성에 대해 이야기하면서, minimally invasive surgery지만, 상당한 기술과 경험을 요구하며, 중재적 시술을 시행하는 방사선과 의사가multidisplinary team에서 필수적인 구성원이라고 하였다.

G. Andros: 가장 위험도가 높은 환자인 투석 환자의 당뇨발 치료에 대해 이야기하면서, 만성신부전이 당뇨발의 단독 위험인자라는 것은 널리 알려지지 않았으며, 현재 이러한 환자 5명 중 1명은 당뇨발을 가지고 있다고 하였다. 뼈가 노출된 heel ulcer 환자는 보통 amputation이 필요하며, 특히 젊은 환자일수록 여러 번의 open endovascular surgery보다는 일차적으로 BK amputation하는 것이 선호 된다고 강조했다.

 

 

 

S. Morbach: “Step by Step” team exchange program을 통해 당뇨발의 screening과 치료에 대한 기본적 과정을 개발도상국에 소개함으로써 당뇨발에 대한 인식을 높일 수 있었다고 하였다.

Z. Abbas: 아프리카에서 이 프로그램의 적용에 대해 발표하면서, 현재 작은 변화들이 나타나고 있으며, 당뇨발에 대한 인식 전환 뿐만 아니라 치료 센터의 수도 늘고 있다고 하였다.

R. Lobmann: 당뇨환자들의 창상치유지연 중에서, 특히 만성 창상의 construction과 destruction의 불균형에 대해 강조 하였다. 창상치유는 cellular level에서 시작되며, 당뇨환자들은 정상 피부에 비해 MMPs의 level이 높은 특징과 함께, 창상 치유 과정 중 염증기에 정체되어 있는 특징을 가지므로 cytokine과 growth factor가 치료에 이용될 수 있다고 설명하면서, 이런 환자의 창상치유의 목표는 wound bed preparation을 통해 균형을 돌려놓는 것이라고 하였다. 당뇨발 환자들의 80%는 debridement와 offloading에 반응하며, 나머지는 growth factor 혹은 protease inhibitor와 같은 추가 치료를 요구한다고도 하였다.

B. Lipsky: 당뇨발의 감염에 대한 새로운 가이드라인을 발표하면서, “가이드라인은 지도와 같으며, 이것의 이행은 여행과 같다”라는 사실을 알아야 한다고 하였다.

D. Armstrong: NPWT를 이용한 당뇨발의 치료에 대해 기본적인 내용을 살펴보면서, 창상에 VAC device를 이용한 MMP modulator, 항생제, antibiofilm, antiseptics를 주입하는 새로운 치료 방법과 보다 작아진 새로운 기계에 대해 설명했다.

 

 

 

E. Jude: Osteomyelitis와 Charcot joint에 대해 설명하면서, 만약 발적과 열감, 부종을 동반한 당뇨발 환자가 내원하면, 최초 검사에 방사선 사진과 bone scan이 포함되어야 하며, 이 경우 MRI는 도움이 되지만 CT는 추천되지 않는다고 하였으며, Inflammatory marker와 leukocyte scan도 사용 할 수 있다고 하였다. 이런 경우 일차 치료는 offloading이며, total contact cast를 사용하는 것이 가장 좋지만, 차선책으로 제거 가능한 walking cast도 이용 할 수 있으며, 평균 cast 유지기간은 5-6개월이라고 설명하였다. 그러나 수술적 치료는 case by case로 판단이 필요하며, 합병증과 재발을 모니터 하기 위해 지속적인 경과관찰이 추천된다고 하였다.

F. Game: osteomyelitis에 대해 수술적 치료와 내과적 치료가 둘 다 필요하다는 것은 분명하며, 이 경우 IDSI 가이드라인이 특히 도움이 되며, 환자의 기호 역시 고려 되어야 한다고 하였다.

D. Wukich: Charcot foot의 재건이 어려움에도 불구하고 수술적 치료가 보다 실용적이라고 강조하였다. Charcot foot 환자의 25-50%에서, HBA1c가 8%이하이며 비흡연자를 대상으로 수술하였으며, 환자 선택을 잘하고, 술기가 좋다면 90%의 limb salvage가 가능하다고 설명 했다. 수술의 목적은 안정적인 발바닥을 만들어 신발을 맞게 하고 amputation을 피하는 것이라고 하였다.

C. Attinger: major amputation에 대해, 예방이 치료보다 좋고, 예방적 치료가 최고이며 가장 cost-effective한 치료라고 강조하면서, Amputation은 감염, 말초혈관질환에 의한 통증, 당뇨발에 의해 quality of life(QOL)이 떨어질 수 있는 젊은 사람에서 다리를 보존 할 수 없는 경우에 시행하였으며, 모든 치료방법을 동원하였음에도 불구하고 79%의 환자만이 완치될 수 있었다고 하였다.

 

 

Conclusion

 

이번 학회의 키 포인트는 1) 만약 환자의 삶의 질을 높일 수 있다면 amputation이 항상 치료 실패를 의미하는 것이 아니며, 2) 당뇨발 치료의 불평등을 감소시키고, 3) 모든 당뇨환자의 screening과 risk stratification을 향상시키자는 것이었다.