Matthew L. Brown, Wan Tang, Amar Patel and Judith F. Baumhauer

 

Foot and Ankle International 2012:33:707-716

 

요약번역: 김현동(인제대 부산백병원 재활의학과) 

 

 

ABSTRACT

 

배경: 경골횡절단은 중족부, 후족부 또는 잘 낫지 않는 또는 감염성 족부궤양의 치료를 위해 행해진다. 이 수술은 산소 요구량과 에너지소모량 증가로 인한 보행기능의 저하를 야기 시킨다. 반면, 부분 발절단은 이론적으로 말단의 체중 부하가 가능하며, 걸을 때 산소 요구량이 적고, 에너지를 소모를 줄어서 기능 향상을 결과를 기대할 수 있다. 이 연구는 부분 발절단의 지속성, 효과, 사망률이 다른 하지 절단에 비해 얼마나 차이가 있는지 알아 보고자 한 것이다.

방법: 후향적 분석법으로 골수염 혹은 잘 낫지 않는 궤양에 대해서 중족골횡절단, 쇼파르관절절단, 종골절제술을 시행한 환자 군을 대상으로 하였다. 대조군은 경골횡절단을 시행한 당뇨병 환자로 구성하였다. 두 그룹 간에 사망률, 동측성 근위부 재절단률, 그리고 보행 기능 정도에 대한 측정치를 비교하였다.

결과: 18명의 경골횡절단을 시행한 환자들의 5년 사망률은 0.45였고, 한 명의 환자는 재절단이 필요했고, 평균적인 수술 후 보행 점수는 2.8점이었다. 21명의 중족골횡절단 환자들을 분석해보면, 5년 사망률은 0.3였고, 두 명의 환자는 재절단이 필요했으며, 평균적인 수술 후 보행 점수는 4.3점이었다. 10명의 쇼파르관절절단들의 5년 사망률은 0.36였고, 6명의 환자는 재절단이 필요했고, 평균적인 수술 후 보행점수는 4.3이었다. 17명의 부분 종골절제술 환자들의 5년 사망률은 0.69였고, 6명의 환자는 재절단이 필요했고, 평균적인 수술 후 보행점수는 4.3점이었다. 그리고, 16명의 완전 종골절제술 환자군의 5년 사망률은 0.59였고, 5명의 환자는 재절단이 필요했고, 평균적인 수술 후 보행점수는 3.3이었다.

결론: 경골횡절단은 높은 합병률과 사망률을 동반하며, 이는 부분 발절단의 이점에 대한 연구가 행해져야 할 필요성을 대두시킨다. 중족골횡절단에서는 수술 후 1년, 3년째에 경골횡절단 보다 통계적으로 사망률이 낮았다. 다른 부위에서의 부분 발 절단은 통계적으로 생존률의 향상을 가져다 주지 못하는 것으로 나타났다. 중족골횡절단, 쇼파르관절절단에서 높은 보행 기능과 가장 긴 지속성을 보여줬으며, 이는 이 절단 방식이 보행에 있어서의 이점을 가질 수 있다는 것을 의미한다.

 

 

INTRODUCTION

 

발 궤양은 당뇨 환자에게 흔히 발생하는 합병증이다. 당뇨 환자는 평생 동안 15~25%의 궤양 발생 위험도를 가지며, 궤양이 발생한 환자 중 15%는 골수염으로 진행하고, 절단을 필요로 한다. 감염 된 발 궤양은 당뇨 환자에서 가장 흔한 입원의 사유이다. 잘 낫지 않는 발 궤양을 치료 하기 위해서 정형외과 의사들은 경골횡절단을 종종 시행하며, 이는 수술 후 상당한 합병률과 사망률을 야기한다. 경골횡절단은 반대측 사지의 에너지와 산소 요구량을 증가시켜, 반대측 사지의 절단율을 증가시킨다. 경골횡절단 후에 1년 째 사망률은 20.8~35.5%이며, 5년 사망률은 65%로 알려져 있다.

잘 낫지 않는 발 궤양을 가진 당뇨환자에서 경골횡절단을 대신 중족골횡절단, 쇼파르관절절단, 종골절제술과 같은 부분 발절단을 시행하기도 한다. 이 수술 방식은 원래의 발을 최대한 살리면서 죽은 조직은 완전히 제거하여, 안정된 조직을 유지하며, 발의 지지 기능을 유지한다. 부분 발 절단은 환자로 하여금, 독립적인 보행을 가능하게 해주며, 경골횡절단에 비하여 에너지 요구량도 줄여 준다.

 

 

Materials and Methods

 

1995년 1월1일~2009년 6월 1일까지 당뇨로 인한 2차적인 잘 낫지 않는 궤양 환자에서 경골횡절단, 중족골횡절단, 쇼파르관절절단, 종골절제술을 시행한 자료에 대해 후향적으로 분석하였다. 환자 역학자료, 혈액검사결과, 수술 후 사망률, 근위부 동측성 재절단률, 보행능력이 수집되었다.

상기 수술을 받은 환자 군은 3명의 정형외과의사들에 의해 모집 되었다. 병원의 자료를 각각의 수술 코드명을 이용해 접근하였고, 차트를 이용해 그 수술을 시행했는 지 여부를 확인 하였다. American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA-PS), 당화혈색소, 체질량지수, 투석 상태 등에 대한 의학적 자료도 추출 되었다. 사망률은 생존률 분석 방식을 통해 각각의 코호트에서 1년, 3년, 5년 째로 계산 되었다. Log-rank test가 각각의 코호트에서 생존률 커브를 비교하기 위해 적용 되었다. 근위부의 동측성 재절단률과 기능적인 면에 대한 자료도 분석 되었다. 수술 및 의료기록지가 동측성 하지의 근위부재절단이 필요했던 환자를 확인하기 위해 사용되었다. 근위부재절단률과 재절단술 시행까지 걸린 평균적 시간이 각 코호트에서 계산 되었다.

기능적인 성과에 대해 알아 보기 위해 0점~6점으로 분류되는 Volpicelli ambulatory scale이 각 환자의 보행능력을 측정하기 위해 사용 되었다. 이는 환자에게 전화를 하여 평가되었다.

또한 부분 발절단의 사망률과 지속성에 대해 당화혈색소가 8%미만인 군과 이상인 군을 비교하였다.

 

 

Results

 

79명의 환자가 포함되었다. 모든 환자는 당뇨가 동반 되어 있었고, 나이, 신체 상태(ASA-PS score), 당화혈색소, 체질량지수가 코호트 간에 비교 되었고, 코호트간에 유의한 차이는 보이지 않았다.

18명의 경골횡절단을 시행한 환자들의 분석 결과를 보면, 평균 나이는 58.6 ± 12.3 살, ASA-PS score 3.1 ± 0.6, 당화혈색소 9.0 ± 2.0%, 체질량지수 36.0 ± 11.5 kg/m², 8명은 신장투석을 받고 있었다. 연구를 진행하는 동안 8명이 사망하였고, 사망률은 1년, 3년, 5년째에 각각 0.23, 0.30, 0.45 였다. 한 명의 환자가 근위부 동측성 재절단을 하였고, 이는 경골횡절단 후 0.1년 후에 발생하였다. 평균 술 후 보행 지수는 2.8 ± 2.4 였다.

21명의 중족골횡절단을 시행한 환자들의 평균 나이는 53.8 ± 12.8 살, ASA-PS score 3.0 ± 0.5, 당화혈색소 8.8 ± 1.0%, 체질량지수 30.8 ± 5.8 kg/m2, 5명은 신장투석을 받고 있었다. 연구를 진행하는 동안 7명이 사망하였고, 사망률은 1년, 3년, 5년째에 각각 0.00, 0.05, 0.30 였다. 두 명의 환자가 근위부 동측성 재절단을 하였고, 이는 경골횡절단 후 2.3 ± 2.8 년 후에 발생하였다. 평균 술후 보행 지수는 4.3 ± 2.1 였다.

10명의 쇼파르관절절단 환자들의 평균 나이는 56.8 ± 12.6 살, ASA-PS score 2.8 ± 0.4, 당화혈색소 8.2 ± 2.2%,, 체질량지수 37.8 ± 6.7 kg/m2, 6명은 신장투석을 받고 있었다. 연구를 진행하는 동안 4명이 사망하였고, 사망률은 1년, 3년, 5년째에 각각 0.20, 0.30, 0.40 였다. 여섯 명의 환자가 근위부 동측성 재절단을 하였고, 이는 경골횡절단 후 2.3 ± 1.4 년 후에 발생하였다. 평균 술 후 보행지수는 4.3 ± 2.9 였다.

17명의 부분종골절제술 환자들의 평균 나이는 53.4 ± 13.6살, ASA-PS score 2.8 ± 0.5, 당화혈색소 8.3 ± 1.3%,, 체질량지수 33.8 ± 8.3 kg/m2, 6명은 신장투석을 받고 있었다. 연구를 진행하는 동안 10명이 사망하였고, 사망률은 1년, 3년, 5년째에 각각 0.12, 0.38, 0.69 였다. 여섯 명의 환자가 근위부 동측성 재절단을 하였고, 이는 경골횡절단 후 0.7 ± 0.5 년 후에 발생하였다. 평균 보행지수는 4.3 ± 1.5 였다.

16명의 전체종골절제술을 시행한 환자들의 평균 나이는 63.8 ± 13.0 살, ASA-PS score 3.2 ± 0.7, 당화혈색소 8.2%, 체질량지수 27.9 ± 7.2 kg/m2, 8명은 신장투석을 받고 있었다. 연구를 진행하는 동안 11명이 사망하였고, 사망률은 1년, 3년, 5년째에 각각 0.38, 0.38, 0.59 였다. 다섯 명의 환자가 근위부 동측성 재절단을 하였고, 이는 경골횡절단 후 0.3 ± 0.2 년 후에 발생하였다. 평균 술 후 보행지수는 3.3 ± 3.1 였다.

17명의 부분 발절단을 받은 환자들은 절단 후 90일 이내에 당화혈색소를 체크 하였으며, 7명은 8% 미만, 10명은 8% 이상이었다. 사망률에 대해서는 당화혈색소가 8% 미만인 7명 중 4명이 사망하였고, 이는 당화혈색소가 8% 이상이었던 10명 중 4명에 비해서 더 많은 수치이다. 지속성에 대해서는 당화혈색소가 8% 미만인 7명중 3명은 실패하였고, 이는 당화혈색소가 8% 이상인 10명 중 6명에 비해서 더 적은 수치였다.

 

 

Discussion

 

우리가 다루는 많은 하지 절단은 흔히 당뇨와 샤르코 관절병과 같은 진행형 질병으로 인해 발생한다. 진행된 신경병증은 족부의 감각을 둔하게 한다. 이것은 환자가 통증이나 잔여지에 손상을 주는 힘에 대해 느끼지 못하게 하여, 자신도 모르는 사이 연부조직에 손상을 주어 궤양으로 발전시킬 수 있다. 또한 감각과 고유수용 감각의 소실은 환자가 보행에 서툴고 어색하게 하여, 변화된 보행을 하게 한다. 그래서 족부의 잔여부분은 위험이 있는 것으로 간주되며, 1-2년안에 흔히 재 손상이 발생한다. 부분 발절단의 중요한 목적은 사지 보존에 관한 것이다. 이것은 전단, 마찰과 같은 손상을 줄 수 있는 요소를 제한함으로써 획득할 수 있다. 두 번째는 변화된 생체역학과 무게 중심, 사지 길이 그리고 추진력을 조절하여 보행능력을 회복하는 것이다. 보행능력이 더 많이 회복될수록, 발을 보존하기 쉬워진다.

경골횡절단은 당뇨환자에게 동반된 난치성의 발 궤양과 골수염의 치료에 흔히 사용되는 수술 기법이지만 높은 합병률과 사망률을 가지고 있어, 이를 대체 할 수 있는 기법에 대한 연구들이 제안되어왔다. 부분 발절단은 경골횡절단에 비해서 이점을 가져다 줄 수도 있다. 중족골횡절단은 경골횡절단에 비해서 낮은 합병률과 사망률을 가지는 것으로 나타났으며, 이 수술법이 일부 제한된 환자에게 있어 경골횡절단을 대체할 수 있는 좋은 방법이 될 수도 있다고 보여 진다. 쇼파르관절절단의 합병률과 사망률은 경골횡절단과 큰 차이가 없으나, 사지의 말단지지 작용을 유지시켜주어 기능적 성과를 향상 시켜 준다. 쇼파르관절절단은 경골횡절단에 비해 매우 높은 재절단률을 보이기 때문에, 장점과 단점을 잘 저울질해서 수술 방법을 선택해야 한다. Syme’s ankle disarticulation은 특정 형태의 족저궤양에 대한 치료법으로 쇼파르관절절단을 대체 할 수 있는 방법으로 소개 되어왔다. 이 수술 방법은 중족골횡절단법으로는 충분히 괴사조직을 제거할 수 없고, 힐패드가 충분한 경우에 행해질 수 있고, 경골횡절단법에 비해 사망률에 이점을 보인다. 부분 종골절제술은 이번 연구에서 경골횡절단에 비해 상대적으로 높은 합병률과 사망률을 나타내었다. 이번 연구와 다른 연구 결과들을 보면, 수 개월 정도까지 즉 비교적 초기에는 경과가 괜찮으나, 그 이후로 나빠지는 경향이 있다. 부분 종골절제술이 성공적이라면, 수술 후 기능적인 결과는 보행지수 4.3으로 경골횡절단 2.3에 비해 높다. 부분 종골절제술은 수술 후 기능적인 면에는 이점이 있지만, 수술 후 예측이 잘 되지 않는 경과를 보일 수 있고, 장기적으로 사망률이 높으며, 지속성이 좋지 못하다는 단점이 있다. 전체 종골절제술은 부분 종골절제술에서 발생하는 단점을 부각 시킬 뿐이다. 종골절제술을 하는 경우 자체가, 발뒤꿈치에 궤양이 있는 경우인데 발가락이나 발바닥에 있는 궤양보다 예후가 좋지 않기 때문에, 이 수술 방식의 결과가 좋지 않은 것은 당연하다고 생각된다. 당뇨병성 발궤양의 수술 성공 여부를 예측하는 지표에 대한 관심은 많이 있어왔다. 수술 후 알부민, 림프구 수치, 도플러에서 허혈지수, 신장 합병증의 중증도 등이 언급되었으나, 최근에는 고혈당이 수술 후 예후에 영향을 끼친다는 의견에 초점이 맞추어 지고 있다. Younger et al.는 중족골횡절단의 성공률이 혈당이 높은 그룹에서 낮다는 연구 결과를 도출하였다. Jones and Marshall은 당화혈색소가 수술 후 사망률에 통계학적으로 유의한 차이를 만들지 않는다는 결과를 보여줬다. 당화혈핵소가 8% 이상인 그룹에서 부분 발절단의 성공률이 낮다는 결론을 도출 하였다. 하지만 사망률 측면에서는 8% 이하인 그룹에서 더 높았다. 이를 설명할 수 있는 한 개의 가설은 생존이 사망에 비해 단기간의 결과를 나타내기 때문이라는 것이다. 즉, 수술 후 90일 이내에 측정한 당화혈색소가 수술 후 초기의 결과를 반영하는 예민한 지표 일 수 있으나, 사망률을 반영하는 민감한 지표는 될 수 없다는 것이다. 연구의 한계점이 많지만 중족골횡절단은 술후 보행 기능이 다른 하지 절단에 비해 좋고 낮은 합병률과 사망률을 가지는 것으로 판명되어 일부 제한된 환자에게 있어 경골횡절단을 대체할 수 있는 좋은 방법이 될 수도 있다고 보여 진다.