Influence of Osteomyelitis Location in the Foot of Diabetic Patients With Transtibial Amputation
Ezio Faglia, Giacomo Clerici, Maurizio Caminiti, Vincenzo Curci and Francesco Somalvico
Foot Ankle Int 2013 34: 222 originally published online 10 January 2013
당뇨발 하퇴 절단 환자에서 골수염의 위치에 따른 영향
고려대학교 구로병원 정형외과
김학준
골수염은 당뇨발 창상의 가장 흔하고 중대한 문제로 약 20%의 당뇨병성 창상 환자에서 골수염이 동반되어 있다고 보고되고 있으며 많게는 66%까지 골수염이 발생한다고 한다. 일반적으로 골수염은 기존 창상에 존재하고 있거나 잘 낫지 않은 오래된 창상에서 발생하여 뼈까지 감염이 파급되게 되는 현상이다. 골수염이 있는 경우, 특히 심부 연부조직의 감염이 동반된 경우는 절단술을 시행하여야 한다.
많은 연구에서 전족부, 중족부, 후족부의 창상에 대한 치료 결과를 발표하고 있으나 족부 골수염의 위치에 따른 연구는 거의 없으므로 하퇴 절단과 족부 골수염의 위치에 따른 영향과의 인자를 분석하여 보고하고자 한다.
연구 방법
당뇨병성 족부 창상으로 내원한 환자에서 뼈가 노출되거나 탐침자가 뼈에 닿는 경우를 골수염이 의심되는 군으로 분류하고 단순 방사선 사진에서 용해성 이나 골막 반응 등이 있는 경우는 확진을 위해 자기공명영상을 촬영하였으며, 변연절제술을 시행 후 감염원을 밝히기 위해 생검을 시행하였으며 감염 원인균이 밝혀지면 적절한 정맥내 항생제를 사용하였다. biothesiometer를 이용하여 25 volt 이상에서 진동을 느낄 때, Semmes-Weinsten 10-g 섬유를 이용하여 발의 9곳에서 5 부분이상 감각이 소실 되었을 때와 아킬레스건 반사가 소실 되었을 때를 말초 신경병증이 있다고 진단 하였다. 경피 산소 분압이 30mmHg 이하거나 족관절 혈압이 70mmHg 이하 일 때를 심각한 사지 허혈증으로 진단하였으며 혈관 조영술상 50%이상 혈관이 막힌 경우는 경피적 혈관 확장술을 시행하였다. 공복시 혈당이 140mg/dL 이상인 경우와 식 후 혈당이 180mg/dL 인 경우는 인슐린 처방을 시행하였다.
각 환자의 성별, 나이, 이환 기간, 당뇨병의 치료, 심장 질환의 병력, 뇌혈관 질환, 당뇨병성 망막증, 고혈압 등의 기왕력과 혈당, 당화 혈색소 혈중 크레아티닌, C-반응 단백질, 백혈구 수지 등의 혈액학적 검사 결과를 기록하였다.
변연 절제술 후 외래 추시 관찰 기간 동안에는 전접촉 석고 고정술을 시행한 후 환자의 중 변연절제술 후 환자의 발에 맞는 깔창을 이용하여 발로 가는 압력을 감소 시켜주었다.
병변이 쇼파르 관절 이상 침범한 경우 하퇴 절단을 시행하였다. 대절단이 된 경우를 제 1의 종료점으로 하고 제2종료점은 대절단과 관계된 변수의 분석으로 하였다. 전족부, 중족부 후족부 간의 차이에서 연속적인 변수는 t-test 를, 단속적인 변수는 Pearson chi-square 분석법을 이용하였고 대절단과 각변수간의 상관 관계는 단변량 로지스틱회귀 분석법을 이용하였다.
결과
208년 1월부터 2010년 12월까지 350 명의 골수염을 동반한 당뇨발 환자를 치료하였으며 화자 모두는 병리학적 소견상 골수염으로 진단 되었다. 300명(85.7%)의 환자에서 골수염이 전족부에 있었으며 특히 136명(38.9%)이 족지에 골수염이 있었고 중족골에 골수염이 있었던 환자는 164명(46.9%)이었다. 350명의 환자중 중족부에 골수 염이 있었던 환자는 27명(7.7%) 이었고 후족부에 골수염이 있었던 환자는 23명(6.7%0 이었다.
검출된 균주는 staphylococcus 균주가 가장 많았으며 그 외에도 streptococcus, pseudomonas, proteus, E-coli 등의 균주들이 검출되었다. 전족부에서 후족부로 갈수록 2가지 이상의 균주가 검출되는 경향을 보였다.
전족부 골수염이 있는 경우는 1례(0.33%)에서 하퇴 절단술이 시행되었으며 중족부 골수염의 경우에는 5례(18.5%), 후족부 골수염의 경우는 12례(52.2%)에서 하퇴 절단술이 시행 되었다.
다변량 분석에서 후족부의 골수염, 혈액 투석의 유무와 백혈구 수치가 103/μL 이상인 경우 대절단과 의미 있는 양의 상관 관계를 보였다.
고찰
골수염은 진단 하기가 어렵고 그 치료에 대해서도 의견이 분분한 질환이다. 골수염 진단의 가장 좋은 방법은 생검을 통해 조직학적 분석을 시행하는 것이 가장 좋은 방법으로 알려져 있지만 당뇨병 환자에서는 침습적인 술식으로 적용하기에는 무리가 있다. 저자들의 술식에서는 전족부의 골수염의 경우는 골 탐침과 단순 방사선 사진에서 골 소실 및 골막 반응으로 진단이 가능하였고 중족부 골수염의 경우는 자기공명영상 사진으로 확진을 할 수 있었으며 조직학적 검사를 통해 저자들의 진단 방법의 높은 특이도를 확인 할 수 있었다.
골수염 치료에서 항생제 단독 투여만으로는 효과가 있다는 연구 결과와 수술적인 변연 절제술과 동반한 항생제의 투여가 효과적이라는 연구 결과가 모두 발표되었으나 골수염과의 대절과의 상관 관계에 대한 연구 결과는 거의 존재 하지 않는다. 저자들의 연구 결과에서는 후족부의 골수염이 하퇴 절단과 밀접한 관계를 가지고 있고 전족부 골수염 보다는 중족부에 발생한 골수염이 후족부로 확장되어 하퇴 절단을 일으킬 확룰이 더 높은 것으로 나타났다.
장기간의 부적절한 창상의 치료는 창상의 재발과 골수염의 발생과 밀접한 관련을 보이므로 중족부 및 후족부의 창상을 적극적인 수술적인 치료를 시행하여 상처 회복을 시켜야 하퇴 절단의 위험성을 낮출 수 있을 것으로 생각된다.
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